En el último trimestre del año siempre veo en la consulta muchos deportistas con lesión del ligamento cruzado anterior.
Esto se debe al inicio de las competiciones y al comienzo de las actividades de invierno, como el esquí.
La palabra deportista cada vez incluye a un grupo más amplio de personas. Desde el adolescente que participa en las competiciones escolares hasta el esquiador de 60 años que cuenta las horas para las primeras nevadas.
Como imaginarás, las características físicas de uno y otro poco tienen que ver.
Tampoco la exigencia que su rodilla deberá soportar una vez superada la lesión.
Esto hace que debamos adaptarnos lo máximo posible a la persona lesionada, ofreciendo la opción que tenga las máximas posibilidades de un buen resultado.
Índice de contenidos
Características físicas que influyen en el tratamiento del ligamento cruzado anterior
Lo único común en dos personas lesionadas del ligamento cruzado anterior suele ser eso, la propia lesión del ligamento.
Y es importante tener esto en cuenta.
Hay dos tipos de factores físicos que tenemos que analizar:
- Factores no modificables: aquellos que por mucho que queramos, están presentes (o ausentes) y nos llevan a ajustar el tratamiento.
- Edad: a menor edad, más tiempo va a tener que trabajar nuestro “arreglo”, y más se le va a exigir a ese nuevo ligamento. Mención especial a edades muy tempranas (<15 años) donde aún el hueso es inmaduro y el crecimiento no ha finalizado.
- Sexo: El sexo femenino, por sus características anatómicas es más propenso a lesiones de ligamento cruzado anterior, sobre todo en algunos deportes, como el balonmano.
- Altura: a mayor altura, mayor es el brazo de palanca que se ejerce sobre la rodilla, por lo que necesitamos plastias (arreglos) más fuertes.
- Eje de la extremidad: con esto nos referimos a la forma de las piernas. Eso que comúnmente hablamos como piernas en paréntesis (en varo) o en X (en valgo). Tener unas piernas en varo o en valgo, aumentará las posibilidades de fracaso de la reconstrucción de ligamento, por lo que tendremos que hacer “algo más”.
- Factores modificables: aquello sobre los que podemos actuar. Los más importantes son dos:
- Peso: los kilos de más (sobre todo los de grasa) aumentan el riesgo de nuevas roturas de ligamentos, por lo que, en pacientes obesos con lesiones, hay que abordar también este factor.
- Musculatura: una musculatura fuerte, en especial la de la parte posterior de muslo, ayudará nuestra plastia a hacer su función y la protegerá de nuevas lesiones. Por eso es muy importante trabajarla desde los primeros días de la lesión, antes y después de la cirugía.
¿Cómo afecta la actividad deportiva al tratamiento del ligamento cruzado anterior?
Cada actividad deportiva tiene una exigencia distinta sobre el ligamento cruzado anterior.
Unos tienen mucho impacto, otros mucho pivotaje (giro sobre la rodilla), otros contactos inesperados y de alta intensidad…
Entender esto es importante para elegir la mejor opción de tratamiento para cada deportista.
Por simplificarlo, creo que hay dos grandes grupos.
Deportes con giro y/o contacto: como futbol, baloncesto, balonmano, rugby, esquí…
Estos deportes tienen muchos cambios de dirección bruscos, pivotajes, etc. Salvo el esquí, el resto además son deportes de contacto, por lo que llevan un factor de riesgo añadido.
En estos casos, y lo estamos viendo cada vez más, hacer una reconstrucción del ligamento cruzado anterior únicamente, tiene una tasa de recaída de la lesión de un 30% aproximadamente.
Esto es un 1 de cada 3.
Cuanto menor es la edad de la lesión, este porcentaje crece.
Afortunadamente, contamos con una técnica que ha conseguido disminuir este porcentaje tan alto de recaídas.
Te la adelanto, es el refuerzo extraarticular lateral, que describió un tal Lemaire allá en 1967, y que actualmente se ha modificado ligeramente para hacerla algo más simple.
Hay estudios en los que la tasa de recaída se reduce hasta el 7% (menos de 1 de cada 10), por lo que es una gran herramienta a tener muy en cuenta.
Deportes sin giro y/o contacto: aquí encontramos deportes como ciclismo, running, muchas disciplinas de atletismo, etc.
Son deportes mucho menos exigentes para el ligamento cruzado anterior y las tasas tanto de lesiones como de recaídas son mucho más bajas.
En general no suele haber lesiones asociadas y con una reconstrucción aislada del ligamento cruzado anterior lo normal es tener un buen resultado.
Lesiones asociadas a tener en cuenta en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior
Hay dos formas principales de tener una lesión del ligamento cruzado anterior. Son distintas entre sí, y general lesiones muy diferentes.
La primera consiste en traumatismo/esfuerzo en la parte de atrás de la pierna, que empuja bruscamente a la tibia hacia delante.
El ligamento cruzado anterior no puede contenerla y acaba rompiéndose.
Como ejemplo tendríamos un frenazo brusco tras un esprint, o un traumatismo sobre la parte posterior de la tibia.
Este mecanismo suele provocar lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior. Son lesiones más leves y con una reconstrucción aislada del ligamento conseguiremos devolver la normalidad a la rodilla.
La segunda, y más frecuente con mucha distancia, es un traumatismo en el que se incluyen 3 factores:
Flexión de rodilla, valgo y giro.
Este mecanismo genera lesiones más graves, ya que suele afectar no solo al cruzado anterior, sino generar lesiones en los meniscos, en el cartílago o en otros ligamentos.
Como comprenderás estas lesiones son mucho más graves y es muy importante tratar la lesión de forma global.
Lo primero que tenemos que hacer ante una lesión así, es ver qué lesiones asociadas tenemos y plantear una estrategia de tratamiento.
A grandes rasgos:
- Si tenemos lesiones de meniscos o cartílago, nuestra prioridad debe ser repararlas. Coser los meniscos y fijar el cartílago.
- Si tenemos lesiones de otros ligamentos, tenemos que tenemos que valorar si necesitan una reconstrucción, una reparación o simplemente, manejar los tiempos del tratamiento quirúrgico (como pasa con la lesión del ligamento colateral interno).
Como ves, la cosa se va complicando cada vez más, con muchos factores a tener en cuenta, y por ello, el tratamiento “a medida” es un término que se ajusta muy bien a lo que tenemos que plantear.
Tratamiento a medida del ligamento cruzado anterior
Ahora que has entiendo la cantidad de factores que intervienen en las lesiones del ligamento cruzado anterior, nos toca hablar de las soluciones que tenemos.
No pretendo hablar de tecnicismos, ni entrar en detalle, solo hacerte ver la importancia de dominar varias técnicas quirúrgicas para poder hacer ese tratamiento “a medida” a cada persona lesionada.
Antes de meternos en faena, te explico los 2 principales objetivos del tratamiento del ligamento cruzado anterior:
- Devolver a la rodilla la estabilidad que dan los ligamentos: quitar esa inseguridad y sensación “de baile” o falta de confianza.
- Restablecer el funcionamiento normal, evitando la progresión a una artrosis de rodilla en edades tempranas.
Y ahora sí, comentemos que opciones tenemos.
Tratamiento conservador
En los últimos años se han reducido las indicaciones en los últimos años.
Como veíamos en el segundo objetivo, queremos restablecer el funcionamiento normal de la rodilla. Si no lo hacemos, esa inestabilidad no tratada aumenta el riesgo de sufrir lesiones de meniscos y cartílago.
Por eso en edades por debajo de 50 años, la recomendación es el tratamiento quirúrgico.
A partir de esta edad, empezamos a valorar el resto de factores que hemos comentado.
Tratamiento quirúrgico
La opción número 1 a día de hoy. Dentro de ella, vemos que posibilidades hay.
Reconstrucción aislada del ligamento:
Indicada en las lesiones más leves y en personas y con actividad deportiva poco exigente sobre el ligamento cruzado anterior.
Te pongo un ejemplo para que lo veas más claro.
Ciclista de 40 años de edad con lesión de ligamento tras caída con golpe posterior en la pierna (sin giro).
Reconstrucción + refuerzo lateral
La opción que va ganando enteros en los últimos años.
Como comentábamos antes, en pacientes menores de 30 años, las tasas de recaídas eran muy elevadas.
Estudiando las posibles causas, una de las que se encontró era la falta de control de la rotación (giro) de la reconstrucción aislada. Sobre todo, si se utilizaba una técnica transtibial (que da para otro artículo).
A raíz de esto cada vez optamos por realizar técnicas anatómicas (intentar parecernos lo más posible al Ligamento cruzado anterior original) a las que, en los casos con mayor probabilidad de recaída, asociamos el REFUERZO LATERAL (Gracias señor Lemaire).
Al igual que antes, te pongo el caso estrella.
Jugadora de balonmano de 24 años que, tras un cambio de dirección, se le queda clavada la rodilla, girando sobre ella el resto del cuerpo.
A día de hoy, y como traumatólogo deportivo que soy, lo tengo claro.
Deportistas con lesión de ligamento cruzado anterior por giro, menor de 35 años, y con actividad deportiva de riesgo, es mi opción de tratamiento.
Reconstrucción de varios ligamentos: lesiones multiligamentosa
En estos casos estamos ante lesiones de alta energía en la que hay lesionados varios ligamentos, lo más frecuente es la lesión del ligamento colateral interno, formando la famosa “TRIADA DE RODILLA”.
De esto podríamos hablar mucho, pero hoy solo quiero que te quedes con esta idea:
Hay que tratar las lesiones de ligamentos de forma conjunta, ya sea manejando los tiempos de cirugía o reconstruyendo varios ligamentos a la vez.
Si no lo hacemos así, las posibilidades de recaída aumentarán (y mucho).
Qué utilizamos para reconstruir el ligamento cruzado anterior
Para reconstruir el ligamento cruzado anterior utilizamos un tejido (plastia) con el objetivo de imitar al ligamento original.
Tenemos dos tipos de tejido:
- Tejido de donante (aloinjerto): tiene la ventaja de no añadir agresión, pero la desventaja de ser un tejido no propio y que lleva un tratamiento previo para que se pueda implantar. Esto hace que tenga menos resistencia que un tejido propio. Muy utilizados en recaídas y en cirugías en las que tenemos que reconstruir varios ligamentos.
- Tejido propio (autoinjerto): el más utilizado. Se integra mejor y tiene más resistencia. A cambio añade algo más de agresión a la cirugía. Podemos extraerlo de:
- Tendones isquiotibiales, situados en la parte posterior del muslo. Es el más utilizado. Es una “Plastia” de tendón, que tendrá que transformarse en ligamento. Puede dejar molestias en el compartimento posterior del muslo.
- Plastia de tendón rotuliano (HTH): Esta plastia esta formada por hueso-ligamento rotuliano- hueso. Es una plastia más resistente y tiene la ventaja de aportar hueso, con lo que la integración es mejor. A cambio, es más frecuente que deje molestias en la zona de extracción, sobre todo al tocar y al apoyarnos sobre la parte anterior de la rodilla. Es mi elección habitual en casos de recaída y en los casos en los que hay lesión del ligamento colateral interno.
- Plastia de tendón cuadricipital: está creciendo su uso en los últimos años. Es una plastia más predecible en cuanto al tamaño y tiene una resistencia intermedia entre los isquiotibiales y la HTH. Suele dejar menos molestias que la HTH en la zona de extracción, pero a cambio en el postoperatorio suele dejar la rodilla hinchada durante más tiempo.
Como ves, todo tiene sus ventajas e inconvenientes. Lo mejor es dominarlas todas para poder ofrecer la mejor solución en cada caso.
Conclusiones
- La lesión del ligamento cruzado anterior es un evento muy importante en la vida del deportista. Debe ser tratado por traumatólogos especialistas en estas lesiones para aumentar las posibilidades de un buen resultado.
- La exploración y el diagnóstico global de la lesión es fundamental. No solo se lesiona un ligamento, sino la articulación. Debemos realizar el tratamiento necesario para devolverla a la normalidad.
- Los objetivos del tratamiento son 2: recuperar la estabilidad (seguridad y confianza) y prevenir la artrosis de rodilla.
- Hay que adecuar muy bien el tratamiento a cada persona. No se puede realizar la misma cirugía a todos los pacientes. Lo dicho: un tratamiento “a medida”
PD1. Y si te has quedado con alguna duda, pregunta en los comentarios.
PD2. O también puedes contactarme. Es aquí
PD3. Si buscas un traumatólogo de rodilla para Bilbao podré ayudarte.
